Cómo calificar para Medicaid

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Servicios de enfermería familiar y pediátrica certificada	Servicios de enfermería privada

Debido a que Medicaid es un programa de financiación conjunta, el gobierno federal paga a los estados una determinada parte de los gastos de su programa, conocida como Porcentaje de asistencia médica federal (FMAP). Los estados deberían poder financiar su parte de los gastos de Medicaid para los servicios disponibles bajo sus planes específicos.

Medicaid y Medicare a menudo se usan indistintamente, pero no brindan una cobertura similar. Medicaid es un programa estatal y federal conjunto que atiende a personas de bajos ingresos de todas las edades, mientras que Medicare es un programa federal que cubre principalmente a personas mayores de 65 años, independientemente de sus ingresos, y también cubre a pacientes de diálisis y personas discapacitadas más jóvenes. Medicaid puede variar de un estado a otro, pero Medicare es el mismo en todo EE. UU.

¿Quién es elegible para Medicaid?

Medicaid proporciona cobertura de salud de bajo costo a personas calificadas en diferentes grupos. Las personas que cumplen con las reglas de elegibilidad tienen derecho a la cobertura de Medicaid. Generalmente, su elegibilidad para Medicaid depende de uno o una combinación de los siguientes factores:

• Nivel de ingresos
• Edad
• Número de personas que viven en su hogar
• Si está embarazada o vive con una discapacidad

Aunque Medicaid se enfoca principalmente en grupos de bajos ingresos, muchos estados ejecutan programas de Medicaid ampliados para cubrir a todas las personas por debajo de niveles de ingresos específicos.

Criterios de elegibilidad financiera

Los requisitos de calificación financiera para Medicaid se dividen en dos categorías: ingresos y bienes propios. Según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), la elegibilidad para Medicaid basado en los ingresos a través de los mercados de seguros de salud se calcula en función del ingreso bruto ajustado modificado (MAGI) de su hogar. Su MAGI es la cantidad total de varias fuentes de ingresos, incluidas las siguientes para cada miembro de su hogar que declara impuestos:

• Ingreso bruto ajustado
• Ingresos extranjeros no gravados
• Beneficios del Seguro Social no imponibles
• Intereses exentos de impuestos

Cuando el mercado calcula los ingresos de su hogar, la cantidad en dólares se convierte en un porcentaje del nivel federal de pobreza (FPL) para determinar la elegibilidad para cada programa. Esta metodología es la base para determinar la elegibilidad financiera de la mayoría de los adultos, niños, padres y mujeres embarazadas que solicitan Medicaid.

Está exento de las reglas de ingresos basadas en MAGI si califica para Medicaid en función de una discapacidad, ceguera o edad (mayor de 65 años). Otros grupos que no están sujetos a verificación de ingresos incluyen:

• Adultos jóvenes que fueron antiguos beneficiarios de acogimiento familiar.
• Niños cuyo cuidado está subvencionado por el Departamento de Servicios para Niños y Familias.
• Cualquier persona inscrita en un programa como los pagos de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) del Seguro Social o el Programa de Prevención y Tratamiento del Cáncer de Seno y de Cuello Uterino.

Los activos que pertenecen a los miembros de su hogar también se pueden considerar para determinar su elegibilidad para Medicaid. Los ejemplos de recursos pueden incluir efectivo, cuentas bancarias, bonos, acciones, bienes inmuebles desocupados, algunos vehículos y algunos fideicomisos. Algunos activos, como la casa en la que vive, algunos vehículos y sus muebles no cuentan.

Criterios de elegibilidad no financiera

Los requisitos médicos y otros requisitos generales también determinan su elegibilidad para Medicaid. Algunos de los requisitos generales que debe cumplir para calificar para Medicaid incluyen:

• Estado de inmigración o ciudadanía: Debe ser ciudadano de los EE. UU. o un extranjero calificado elegible admitido para la residencia permanente.
• Residencia: Debe ser residente del estado para cuyo programa de Medicaid está solicitando.
• Edad: Debe cumplir con los requisitos de edad del programa.
• Número de seguridad social: La ley exige un número de Seguro Social o prueba de solicitud de cualquier persona que solicite Medicaid.
• Estado de embarazo o paternidad

También debe cumplir con algunos requisitos médicos para calificar para ciertas categorías de servicios de Medicaid, generalmente después de una evaluación de su condición médica. La evaluación también puede revisar sus registros médicos y otra documentación relacionada con su condición de salud.

Elegibilidad estatal ampliada para Medicaid

Hasta agosto de 2021, 38 estados (más el Distrito de Columbia) habían ampliado Medicaid para cubrir a todos los adultos de bajos ingresos cuyos ingresos familiares están por debajo de un umbral específico. Si su estado ha ampliado Medicaid, es elegible para la cobertura según sus ingresos únicamente. Por lo general, los ingresos de su hogar no deben exceder el 138 % del nivel federal de pobreza.

En Idaho, por ejemplo, los límites de ingresos mensuales para Medicaid ampliado oscilan entre $1482 para un miembro y $5136 para un hogar con ocho miembros. El límite de ingresos es de $523 por cada miembro adicional más allá de los ocho. Consulte esta página para comprender el perfil de Medicaid de su estado.

Aún debe completar una solicitud del Mercado si su estado no ha ampliado Medicaid y su nivel de ingresos no lo califica para recibir asistencia financiera con un plan del Mercado. Los estados tienen otras opciones de cobertura si está embarazada, tiene hijos o vive con una discapacidad.

Cómo ‘reducir el gasto’ para cumplir con los requisitos de Medicaid

Si sus ingresos o activos superan el umbral de ingresos de Medicaid de su estado, su estado puede ejecutar un programa de reducción de gastos que le permita calificar para la cobertura gastando los ingresos por encima de los límites de su programa. Puede reducir los gastos incurriendo en gastos de atención médica y de recuperación para los que no tiene cobertura de seguro médico.

Una vez que los gastos médicos incurridos excedan la diferencia entre sus ingresos y el límite de ingresos de Medicaid de su estado, como parte del deducible, los beneficios de Medicaid se autorizarán para todo o parte del período base. Los estados con un programa médicamente necesitado también deben permitir la reducción de gastos para las personas ciegas, ancianas y discapacitadas que no cumplen con los requisitos de elegibilidad de Medicaid.

Apelación por denegación de cobertura

Comenzará a recibir los servicios de Medicaid apropiados si cumple con todos los requisitos y se le considera financieramente elegible. Si no cumple con todos los requisitos de elegibilidad, se le notificará sobre su derecho a una audiencia imparcial. Los estados deben brindar a las personas que creen que deberían ser elegibles la oportunidad de apelar la denegación de cobertura, ya sea porque se cometió un error o porque el estado no actuó con prontitud.

La estructura del proceso de apelación varía entre los estados. La agencia de Medicaid puede llevar a cabo el proceso de apelación o delegarlo. Otra agencia estatal puede realizar la apelación luego de la aprobación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Preguntas frecuentes (FAQ)