Medicaid es un programa de derechos de EE. UU. que paga las facturas médicas de las familias elegibles de bajos ingresos y de las personas ancianas, ciegas y discapacitadas cuyos ingresos no pueden cubrir los servicios médicos necesarios. Además de los ingresos, otros factores pueden calificarlo para Medicaid, según su categoría de calificación.
Pero es posible que se pregunte si puede calificar para Medicaid y aun así solicitar un seguro de salud privado. Bueno, si sus ingresos son bajos y tiene hijos menores de edad, tanto usted como sus hijos pueden ser elegibles para Medicaid, incluso si ya tiene un seguro de salud privado. Pero eso es solo la punta del iceberg: hay más que hacer malabarismos para lograr lo mejor de ambos mundos con Medicaid y el seguro privado.
Obtenga más información sobre si puede tener tanto Medicaid como un seguro privado, su elegibilidad para ambos y cómo funciona Medicaid con otra cobertura de salud.
Conclusiones clave
- Aún puede calificar para Medicaid, incluso si tiene otra cobertura de seguro médico, y las reglas de coordinación de beneficios deciden quién paga su factura primero.
- Algunos programas de Medicaid pagan la atención directamente, mientras que otros usan compañías de seguros privadas para ofrecer cobertura de Medicaid.
- Algunos programas que califican para Medicaid requieren que no tenga ningún otro seguro de salud para obtener Medicaid.
Medicaid vs Seguro Privado
En su forma más básica, Medicaid y los seguros privados ofrecen cobertura de salud, pero su funcionamiento interno es diferente. Medicaid es un programa financiado por el estado y el gobierno federal que cubre el costo de los servicios médicos para padres de bajos ingresos, niños, mujeres embarazadas, adultos mayores, personas con discapacidades y mujeres con cáncer de cuello uterino o de mama. Estas personas deben cumplir con los requisitos de ingresos calificados y satisfacer otros requisitos de elegibilidad.
Si su nivel de ingresos lo califica a usted oa su familia para Medicaid depende del tamaño de su hogar y del programa que está solicitando.
Si bien el gobierno federal establece los estándares mínimos para Medicaid, este programa brinda a los estados mucha flexibilidad para personalizar sus programas, incluido a quién cubrir, los beneficios que se brindan y cómo se brindan los servicios de atención médica. Si bien hay beneficios obligatorios que los estados deben cubrir, también hay espacio para cubrir beneficios opcionales adicionales.
El seguro privado es la fuente predominante de cobertura de salud en los EE. UU. y es proporcionado por compañías privadas de seguros de salud en lugar de un gobierno estatal o federal. El seguro privado de salud comprende dos mercados: el mercado grupal y el mercado no grupal. El mercado grupal se enfoca principalmente en planes de seguro patrocinados por el empleador, mientras que el mercado no grupal o individual incluye planes que se compran directamente de una aseguradora. Los planes individuales se pueden comprar dentro y fuera de los intercambios de seguros de salud. Los planes individuales comprados fuera del mercado deben cubrir 10 beneficios de salud esenciales.
Las tasas de pago para los proveedores de Medicaid y los costos administrativos del programa son bajos, lo que hace que Medicaid sea una cobertura de menor costo en comparación con los seguros privados. El resultado es que los beneficiarios pueden disfrutar de beneficios más completos a costos de bolsillo reducidos con Medicaid que con un seguro de salud privado. De hecho, es más barato cubrir a adultos con un estado de salud similar a través de Medicaid que con un seguro privado.
Los gobiernos estatales no ofrecen seguro médico privado. En cambio, contratan a compañías de seguros privadas para brindar cobertura de salud a los beneficiarios de Medicaid.
Claro, puede tener tanto Medicaid como un seguro de salud privado, pero es posible que no siempre quiera hacerlo. Una vez que se determina que es elegible para Medicaid o cualquier seguro de salud que cumpla con el requisito de cobertura de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), ya no califica para un plan del mercado que otorga una reducción en su prima de seguro a través de un crédito fiscal anticipado para la prima. Tampoco ahorrará en gastos de bolsillo. En este caso, también debe cancelar cualquier cobertura del mercado con primas adicionales u otros ahorros de costos para cualquier miembro de su hogar que esté inscrito o sea elegible para Medicaid.
No podrá volver a inscribirse en su plan del mercado si lo cancela antes de recibir la decisión final sobre su elegibilidad para Medicaid. Tendrá que esperar hasta el próximo período de inscripción abierta si no puede calificar para la inscripción especial.
Si es elegible tanto para Medicaid como para un seguro privado
Hay algunas ventajas de ser elegible tanto para Medicaid como para un seguro privado. Para los servicios cubiertos por ambos programas, el seguro privado pagará primero, luego Medicaid se hace cargo de la diferencia entre el cargo permitido de su proveedor y el pago del seguro privado, hasta el límite de pago de Medicaid de su estado.
Las pólizas de seguro de salud privadas generalmente tienen requisitos de copago y deducible. Si califica tanto para Medicaid como para un seguro privado, Medicaid puede cubrir estos gastos de bolsillo por usted.
Además de colaborar con otros pagadores a título de terceros, Medicaid también puede hacer arreglos para que los planes de seguros privados y otras entidades paguen a los proveedores de atención médica por los servicios cubiertos por Medicaid. La mayoría de los beneficiarios de Medicaid reciben algunos servicios a través de planes de atención administrada que tienen contrato directo con los estados.
Cuando se inscribe en Medicare (disponible para personas mayores de 65 años o, en algunos casos, para personas más jóvenes con discapacidades), por lo general, no obtendrá cobertura a través del mercado de seguros de salud. Sin embargo, si ya tiene un plan del mercado pero no está inscrito en Medicare, puede conservar el plan del mercado incluso después de que entre en vigor su cobertura de Medicare. Sin embargo, puede esperar perder los créditos fiscales para las primas o los ahorros que ha estado recibiendo en su plano del mercado
Cómo funciona Medicaid con otra cobertura
Aún puede calificar para Medicaid incluso si tiene otra cobertura de seguro médico, y las reglas de coordinación de beneficios deciden quién paga su factura primero. En este caso, su seguro privado, ya sea a través de Medicare o patrocinado por el empleador, será el pagador principal y le paga primero a su proveedor de atención médica. Medicaid entra como segundo seguro para liquidar lo que no paga tu seguro privado, hasta su límite.
Si tiene tanto Medicaid como un seguro de salud privado, debe mostrar tanto su tarjeta de seguro de salud privado como su tarjeta de Medicaid a su proveedor médico cada vez que reciba servicios.
Un proveedor de servicios de salud que acepte tanto su tarjeta de Medicaid como la de su seguro privado no le cobrará copagos ni deducibles.
Cualquier dinero recibido de una compañía de seguros o como compensación por una demanda de atención médica debe usarse para pagar al proveedor de salud. Si Medicaid ya cubrió el costo de la atención, debe realizar un reembolso a Medicaid. Si su seguro privado es a través de un plan patrocinado por el empleador, puede ser un candidato elegible para el programa de pago de prima de seguro médico (HIPP). HIPP es un programa voluntario que puede pagar la prima de su seguro siempre que usted o un miembro de su familia califique para la cobertura de Medicaid.
Si su proveedor de servicios no acepta su tarjeta de Medicaid y de seguro privado, su compañía de seguros puede ayudarlo a encontrar un médico en su red de proveedores.
Preguntas frecuentes
¿Es mejor tener Medicaid o un seguro privado?
Si está analizando lo que recibe, recibirá beneficios más completos a costos de bolsillo más bajos con Medicaid que con un seguro privado. Medicaid cuesta menos por beneficiario debido a los costos administrativos más bajos y las tasas de pago a los proveedores de atención médica realizadas por el programa Medicaid.
¿Puedo usar Medicaid como seguro secundario después de mi seguro a través de mi empleador?
Sí. Puede usar Medicaid como seguro secundario después del plan patrocinado por su empleador. El plan patrocinado por su empleador le paga primero a su proveedor de salud y Medicaid se hará cargo de lo que el plan de su empleador no cubra.
