Un índice de pérdidas médicas (MLR) es un cálculo que indica qué parte de las primas netas de una aseguradora se destina al pago de reclamaciones. Las aseguradoras de salud ganaron $816 mil millones en primas el año pasado, pero no pueden gastar todo ese dinero en cualquier cosa. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés) requiere que un porcentaje mínimo de esas primas se destine a cubrir reclamos de seguro médico y proporcione valor a los participantes del plan de salud. Las aseguradoras deben informar sus MLR para determinar si han cumplido con el requisito mínimo.
El índice de pérdidas médicas de su aseguradora puede tener implicaciones importantes para usted, ya que la aseguradora debe emitirle un reembolso cada año que no cumpla con el requisito mínimo. Esto es lo que debe saber acerca de cómo se calcula la relación, las reglas relacionadas para los proveedores de seguros y lo que todo significa para usted.
Definición de una tasa de pérdidas médicas
El índice de pérdidas médicas de una aseguradora generalmente es la cantidad que gasta en reclamos y otros gastos que mejoran la calidad de su atención médica dividido por las primas netas recibidas de los participantes inscritos en sus planes de salud:
MLR = Costos de reclamos + gastos de mejora de la calidad ÷ primas recibidas
Para que los gastos de una aseguradora califiquen como una mejora de la calidad de su atención médica, deben conducir a mejores resultados, seguridad o bienestar del paciente. Por ejemplo, eso podría incluir:
- Mejora de la tecnología de la información sanitaria para mejorar la calidad, la transparencia o los resultados de los pacientes
- Acreditación del proveedor para establecer su capacidad para brindar la atención adecuada
- Programas para ayudar a las personas a manejar condiciones de salud graves como el cáncer
- Planificación del alta hospitalaria para reducir la frecuencia de reingresos hospitalarios
La proporción de pérdidas médicas a veces se conoce como la regla 80/20. Esto se debe a que las aseguradoras deben gastar al menos el 80 % de sus primas netas en reclamos de atención médica y mejoras de calidad. El 20% restante se puede gastar en gastos generales, administrativos y de marketing. La tasa de pérdida médica mínima requerida es del 80% para planes de salud individuales y familiares y planes de grupos pequeños (menos de 50 empleados). Para planes de grupos grandes (generalmente 51 o más empleados), la MLR mínima requerida es del 85%.
- Acrónimo: MLR
- Nombre alternativo: Regla 80/20
Cómo funciona la tasa de pérdidas médicas
Los requisitos mínimos de índice de pérdidas médicas están diseñados para responsabilizar a los proveedores de seguros por la forma en que gastan las primas del seguro médico y para mantener bajos los costos del seguro médico. Más específicamente, estos requisitos intentan poner un tope a las ganancias y costos administrativos de las compañías de seguros.
Antes de la ACA, muchos estados tenían requisitos de proporción de pérdidas médicas individuales, pero se definían de manera más simple: reclamos pagados divididos por primas recibidas. Hoy en día, la ACA permite a las aseguradoras realizar ajustes para gastar en la mejora de la calidad de la atención médica, los impuestos y las tarifas regulatorias y de licencias.
Es posible que desee consultar el índice de pérdidas médicas de su proveedor de seguros para ver si recibirá un reembolso o asegurarse de que cumple con los requisitos mínimos. Puede hacerlo en el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) utilizando su herramienta de búsqueda MLR. La herramienta proporciona una hoja de cálculo que detalla el cálculo de la relación.
Ingrese el año de informe deseado (el año en que la compañía de seguros emitió el informe de tasa de pérdidas médicas), el nombre de su compañía de seguros y su estado o territorio. Luego puede buscar por tipo de plan (como individual, grupo pequeño o grupo grande).
Por ejemplo, estos son los cálculos de 2019 para el plan de grupo grande de Kaiser Permanente Insurance Company en California:
- Siniestros Incurridos Ajustados (siniestros pagados durante el año): $85,082,104
- Mejora de los gastos de calidad de la atención médica: $777,275
- Primas ganadas después de ajustar impuestos y cargos: $95,692,655
- Índice de pérdidas médicas: ($85,082,104 + $777,275) ÷ $95,692,655 = 89.7%
En este caso, Kaiser Permanente cumple con los requisitos mínimos de proporción de pérdidas médicas.
Como se mencionó anteriormente, si las aseguradoras no cumplen con el requisito mínimo de MLR, deben otorgar reembolsos a sus asegurados. Por ejemplo, imagine que su proveedor de seguros tuviera una tasa de pérdida médica promedio del 75 % para sus planes de grupos pequeños (recuerde, el MLR mínimo requerido para estos planes es del 80 %). Esto significa que estaría obligado a emitir reembolsos a los asegurados.
En general, los reembolsos se calculan multiplicando la diferencia porcentual entre el MLR requerido y el informado (en este caso, 80 % menos 75 %) por el total de primas anuales recibidas (excluyendo impuestos y cargos). Entonces, si su aseguradora recibió primas netas de $10 millones en 2020, esto significa que tendría que emitir un reembolso neto de $500,000 que se dividiría entre los asegurados:
5% x $10,000,000 = $500,000
Qué significa la tasa de pérdidas médicas para usted
Si su proveedor de seguro de salud no cumple con la tasa de pérdida médica mínima requerida, usted o su empleador pueden recibir un reembolso. Los reembolsos se pueden emitir de una de las siguientes maneras:
- cheques en el correo
- Depósitos directos a las cuentas utilizadas para el pago de las primas
- Reducciones directas en primas futuras
Si usted o su empleador son elegibles para un reembolso, la aseguradora debe notificarle antes del 1 de agosto. Si tiene una póliza de seguro individual, recibirá su reembolso directamente, pero si su plan está patrocinado por su empleador, es probable que reciba el reembolso en su lugar. Su empleador le pagará una parte del reembolso utilizando uno de los métodos mencionados anteriormente o utilizará el dinero para realizar mejoras en el plan de salud que beneficien a todos los empleados.
Los reembolsos no se basan únicamente en reclamos relacionados con su póliza. Si los reclamos de todas las pólizas similares a la suya en su estado cayeron por debajo del porcentaje de MLR requerido, es probable que reciba un reembolso. Si los reclamos fueron más altos que el porcentaje de MLR requerido, no lo hará.
Además, los reembolsos no se basan únicamente en el porcentaje de MLR de una aseguradora para un solo año. Desde 2014, la ley requiere que las aseguradoras emitan reembolsos en función de su tasa de pérdidas médicas promedio móvil de los tres años anteriores.
Conclusiones clave
- El índice de siniestralidad médica (MLR) se calcula dividiendo el reclamo de un proveedor de seguro médico y los costos de mejora de la calidad de la atención médica entre las primas netas recibidas.
- Las compañías de seguros deben alcanzar un MLR del 80 % para planes individuales, familiares y de grupos pequeños, y un MLR del 85 % para planes de grupos grandes.
- La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés) requiere una tasa mínima de pérdidas médicas para evitar que las compañías de seguros de salud gasten demasiado en costos administrativos o se queden con demasiadas ganancias.
- Si un proveedor de seguros no alcanza su MLR mínimo, debe pagar un reembolso a los asegurados aproximadamente igual al déficit. Los reembolsos se pueden pagar mediante reembolsos directos o reducciones de primas.
